5 เทคนิคในการดูแลสุขภาพน้องหมาเบื้องต้น

5 เทคนิคในการดูแลสุขภาพน้องหมาเบื้องต้น

1. ควรดูแลรักษาปากและฟันของสุนัข สำหรับสุขภาพช่องปากของสุนัขนั้นสำคัญ ดังนั้นเรื่องสุขภาพช่องปากถือเป็นเรื่องใหญ่ เมื่อเริ่มโตกลิ่นปากจะเริ่มมี ดังนั้นเราจะต้องดูแลช่องปากของสุนัขที่เราเลี้ยงให้ดี โดยการพาเขาไปตรวจสุขภาพช่องปาก พบแพทย์ หรือหาซื้อผลิตภัณฑ์ดูแลช่องปากของสุนัข หรือเลือกประเภทอาหารที่ดีให้เขากิน อย่าให้เขากินอะไรแปลกๆ

2. ไม่ควรอาบน้ำให้ลูกสุนัขที่อายุยังไม่ถึง

3 เดือน สำหรับใครที่คิดว่าสุนัขสกปรกจริงๆ แนะนำว่าให้หาผ้าชุบน้ำหมาดๆ มาเช็ดลูบๆเบาๆพอ อย่าพึ่งอาบน้ำให้เขาในช่วงวัยนี้เด็ดขาด3. อาหารที่ใช้ควรเป็นอาหารเม็ด หรือสลับกับอาหารประเภทอื่นๆบ้าง เดือนนึงเปลี่ยนอาหาร สัก 2 – 3 ประเภท หรืออาทิตย์นึงให้สลับวนแต่ละประเภทยกตัวอย่างเช่น อาทิตย์แรก ข้าวกับธรรมดา อาทิตย์ที่สองอาหารเม็ด อาทิตย์ที่สามอาหารเปียก และวนกลับมาที่อาหารข้าวแบบธรรมดาๆเหมือนกันแบบนี้ จะทำให้สุนัขนั้นไม่เบื่ออาหารได้ง่าย

4. เมื่อเริ่มโตสุนัขจะเริ่มมีขนร่วงเป็นเรื่องปกติ ดังนั้นไม่ต้องตกใจอาจจะมีการผลัดขน ดังนั้นก็เตรียมตัวรับมือปัญหาขนร่วงได้เลย เมื่อเขาเริ่มโต

5. เมื่อสุนัขเริ่มเป็นหนุ่มเป็นสาว (อายุ 7-8 เดือน) อย่าเพิ่งให้รีบผสมพันธุ์ในช่วงนี้ ในช่วงนี้เขาจะมีความต้องการเรื่องเพศฮอร์โมนสูง ดังนั้นในเพศหญิง อาจจะเริ่มเห็นประจำเดือน ในเพศชายจะเริ่มเห็นการติดสัตว์ ไม่ค่อยอยู่บ้านตามติดตัวเมียแจเป็นต้น แต่ในวัยนี้ยังไม่ได้ เพราะว่าสุนัขยังไม่โตเต็มที่ อาจจะทำให้ตัวเล็กและยอมโตอีก ที่สำคัญเมื่อมีลูกจะแท้งลูกได้\

PuppyBoost เหมาะกับ อาหารเสริมพลังงาน สุนัข และแมว เหมาะสำหรับลูกสัตว์แรกเกิด ที่อ่อนแอ อุณหภูมิต่ำ กระตุ้นให้ลูกสัตว์ดูดนมได้ดีขั้น สัตว์ที่เผชิญกับสภาวะน้ำตาลในกระแสเลือดต่ำ หรือสภาวะเครียด มีกรดอะมิโนที่ใช้ในการสังเคราะห์โปรตีน การกระตุ้นการเผาผลาญ (catabolism และ anabolism) และมี วิตามิน A, B1, B2, B3, B5, B6, C, ไบโอตินและ D3 และสารสกัดจากโสม #นำเข้าจากฝรั่งเศสอ่านเพิ่มเติมได้ที่ https://bit.ly/3iiejwK#PuppyBoost#อาหารเสริมพลังงานสุนัขและแมว??

อาหารจัดการมะเร็ง

อาหารจัดการมะเร็ง

ช่วงนี้ทั้งคนทั้งสัตว์ที่คุ้นเคยต่างประสบกับภัยร้ายจากมะเร็งที่พรากทั้งชีวิตและจิตใจจากเราไปมากมายนับไม่ถ้วนแล้วครับ มะเร็งถือเป็นโรคอันดับต้นๆทีเดียวที่ทำให้คนไทยเราต้องจากโลกใบนี้ไปอย่างไม่มีวันกลับ ที่ไหนที่เปิดคลินิกรักษาโรคมะเร็งก็จะเห็นว่าคราคร่ำไปด้วยคุณพ่อคุณแม่ที่พาเจ้าสี่ขาทั้งหมาและแมวไปนั่งคอยคุณหมอกันอย่างน่าสลดหดหู่

เหตุก็เพราะว่าโรคๆนี้มักรักษาไม่หาย จะตายช้าตายไวก็เพียงเท่านั้น กระบวนการทุกๆอย่างที่หมอท่านใช้ จึงประกอบกันทั้งศาสตร์และศิลป์ ใช้ทั้งการแพทย์สมัยใหม่และแพทย์สมัยเก่า ทั้งแพทย์ทางหลักและแพทย์ทางเลือก ผสมปนเปกันอีลุงตุงนังไปหมด เพราะต้องการ “balance” คำๆนี้สำคัญครับ คือต้อง balance ทุกๆอย่างจริงๆ เพราะสัตว์แต่ละตัวหรือคนแต่ละคนนั้นมีจุด balance ที่ไม่เหมือนกันเลย

สิ่งสำคัญที่หมอต้อง balance ร่วมกันกับเจ้าของก็คือ balance ระหว่าง “การมีชีวิตที่ยืนยาวออกไป” กับ “คุณภาพชีวิตที่ดีในปัจจุบัน” แพทย์แผนปัจจุบันใช้ยาในการจัดการกับตัวเซลล์เนื้องอก ขณะที่แพทย์แผนผสมผสานมองการจัดการแบบองค์รวมมากกว่า ดังคำพูดของ Dr. Donald Abrams ซึ่งเป็น Cancer and integrative medicine specialist ที่ได้กล่าวไว้อย่างน่าฟังว่า “I tell my patients that I think of cancer as a weed. Modern western oncology is focused on destroying the weed while integrative oncology concentrates on the soil the weed grows in and on making the soil as inhospitable as possible to the growth and spread of the weed.”

“ฉันเล่าให้คนไข้ฟังเสมอว่า มะเร็งก็เหมือนเมล็ดพันธุ์ การแพทย์สมัยใหม่ทางฝั่งตะวันตกมุ่งเน้นที่การทำลายเมล็ดพันธุ์ขณะที่การแพทย์ผสมผสานมุ่งเน้นที่ดินโดยการพยายามทำให้ดินไม่เหมาะแก่การเจริญเติบโตและการแพร่กระจายของเมล็ดพันธุ์นั้นแทน”

กล่าวกันเสียยืดยาว ผมเองไม่ใช่แพทย์เฉพาะทางที่ focus ด้านมะเร็งครับ แต่ในฐานะอายุรสัตวแพทย์ ผมต้องเจอกับสัตว์ป่วยด้วยโรคนี้เดือนๆนึงไม่น้อย เราๆท่านๆก็ทราบดีว่าเจ้าโรคร้ายนี้แม้ในมนุษย์ยังพยายามที่จะหาวิธีการจัดการกับมันเพื่อให้คนไข้มีอายุยืนยาวที่สุดพร้อมๆกับการมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดไปด้วย และก็ชัดเจนครับว่าหลายๆกรณีที่สองอย่างนี้มันไปด้วยกันไม่ค่อยจะได้ เพราะการทำลายแต่เฉพาะเซลล์มะเร็งโดยที่เซลล์ของ host ไม่ได้รับผลกระทบเลยนั้นเป็นไปแทบจะไม่ได้ ไม่มากก็น้อยครับที่ต้องเกิดผลข้างเคียง

ในฐานะพ่อแม่นอกจากจะพยายามประคับประคองสภาพจิตใจของเจ้าสี่ขาและตัวเราเองให้พร้อมที่สุดที่จะดูแลชีวิตความเป็นอยู่ให้เด็กๆมีความสุขกับเวลาที่เหลืออยู่แล้ว อาวุธชิ้นสำคัญที่เราทุกคนมีอยู่ในมือและสามารถใช้ได้ซึ่งผมจะเล่าให้ฟังกันในวันนี้ก็คือ “อาหาร” ครับ

“Let food be thy medicine and medicine be thy food” เป็นคำพูดของ Hippocrates ที่โด่งดังมามากกว่า 30 ปี ภายใต้ข้อโต้แย้งมากมาย สิ่งนึงที่ผมเห็นว่าจริงคือเราต้องกินอาหารทุกวัน หากมันสามารถสร้างคุณประโยชน์แก่เราได้มากกว่าแค่เพื่อให้ร่างกายดำรงอยู่ เช่นสามารถรักษาเยียวยาโรคภัยไข้เจ็บได้ย่อมน่าสนใจไม่น้อย (thy = your: ภาษาโบราณ)

ปัจจุบันศาสตร์การใช้อาหารในการรักษาโรคมีให้ศึกษาอย่างแพร่หลายทั้งที่น่าเชื่อถือและไม่น่าเชื่อครับ วันนี้ผมได้ลองค้นคว้าหาคำตอบกับคำถามที่ว่า อาหารอะไรเหมาะสมกับสัตว์ป่วยโรคมะเร็งบ้าง ลองติดตามอ่านกันดูได้เลย

#หากเป็นอาหารแบบ home-made คุณค่าทางโภชนาการควรเป็นอย่างไร

สิ่งที่เหนือกว่าคุณค่าทางโภชนาการสำหรับสัตว์ป่วยมะเร็งคือ “ขอให้เค้ากินได้เถอะครับ” หากไม่กินอาหารซะอย่างแล้ว มันจะวิเศษวิโสมาจาก 11 ชั้นฟ้า 15 ชั้นดินก็ไร้ประโยชน์เพราะไม่ถูกกินเข้าไป หากเมื่อสัตว์ป่วยกินแล้วก็ค่อยๆปรับองค์ประกอบทางโภชนาการให้เป็นแบบ low carbohydrate, moderate fat และ moderate protein โดยเลือกโปรตีนคุณภาพดีและไขมันพร้อม profile ของกรดไขมันที่เหมาะสม และที่สำคัญต้องเพรียบพร้อมไปด้วยสารอาหารจากพืชผักครับ

ในบทความ Nutritional Alternatives for Cancer Patients ที่เขียนโดย Susan G. Wynn นั้น เขาได้ให้ guideline สำหรับการทำกับข้าวสำหรับสุนัขโรคมะเร็งเอาไว้ดังนี้ครับ

  • 50% เนื้อปลา หรือไก่ (ควรผลิตแบบ organic เพราะจะปลอดภัยจากสารพิษและสารเคมี)
  • 50% ส่วนผสมของผักสดหรือผักแช่แข็ง (แน่นอนว่าต้อง organic เช่นกัน)
  • มีการใช้น้ำมัน flax หรือ olive เป็นแหล่งพลังงานทางไขมันโดยเติมประมาณ 1 ช้อนชาต่อสุนัขน้ำหนัก 10 กิโลกรัม
  • ให้วิตามินและ mineral เสริมสุขภาพของมนุษย์แบบกินรายวัน โดย 1 dose สำหรับสัตว์หนัก 10 กิโลกรัมขึ้นไป และ 1/2 dose สำหรับสัตว์หนักต่ำกว่า 10 กิโล
  • ให้ calcium carbonate โดยประมาณ 250 mg ต่อน้ำหนักตัว 7-8 กิโล
  • (กรณีใช้ในแมวให้ปรับเป็นใช้เนื้อสัตว์ 80% และผัก 20% แทน และเสริม taurine ด้วยในขนาด 250-400 mg ต่อวัน)

สูตรอาหารที่ว่านี้เน้นเลยนะครับว่าไม่ balance ดังนั้นเราจึงควรตรวจประเมินสุขภาพของสัตว์อยู่อย่างสม่ำเสมอเพื่อการปรับแต่งสูตรอาหารให้เหมาะกับสัตว์แต่ละตัวเป็นระยะๆ ที่สำคัญคือไม่ควรใช้เนื้อสัตว์ดิบเป็นวัตถุดิบในการทำอาหารโดยเด็ดขาดโดยเฉพาะในรายที่ได้รับเคมีบำบัดเพราะสัตว์กลุ่มนี้มีความอ่อนแอของระบบภูมิคุ้มกันทำให้ง่ายต่อการติดเชื้อครับ และหากติดเชื้ออาการก็จะรุนแรงกว่าสุนัขปกติครับ

#เราสามารถใช้วัตถุดิบอาหารประเภทพริกหรืออะไรอย่างอื่นเพื่อเพิ่มความน่ากินได้ไหม

มีรายงานว่าพริกบางชนิดมีฤทธิ์ต้านมะเร็งครับและแน่นอนว่าอาจมีส่วนช่วยในการเพิ่มรสชาดอาหารได้ด้วย (แต่อย่าให้ hot จนเกินไปนะจ๊ะ) แม้แต่กระเทียมเพียงเล็กน้อย (มากไม่ได้เพราะเม็ดเลือดแดงอาจแตกได้) เช่น 1 กลีบต่อสุนัขน้ำหนัก 20 กก. และผงขมิ้นชัน (turmeric) 1 ช้อนชาต่อ 25 กก.สามารถใช้เป็นส่วนผสมในอาหาร home made เพื่อเพิ่มกลิ่นและรสชาดอาหารได้

กระเทียมมีฤทธิ์กระตุ้นความอยากอาหารได้แม้ว่าเราจะทราบกันดีว่าหากมากเกินไปอาจทำให้เกิด oxidative injury ของเม็ดเลือดแดง คุณๆจึงควรตรวจ CBC กับ RBC morphology อย่างสม่ำเสมอ ไม่รู้ว่าลืม Heinz body กันแล้วหรือยังครับ

ขมิ้นชันมีฤทธิ์เป็นสารต้านอนุมูลอิสระชั้นดีเพราะมีองค์ประกอบเป็นพวก curcumin ซึ่งเป็นสารตระกูล flavonoid ที่มีฤทธิ์ต้านมะเร็ง โน้มนำให้เซลล์มะเร็งเกิด apoptosis และยัง modulate การ expression ของโปรตีนหลายชนิดเช่น COX-2, 5-LOX, TNF, NF-kappa B, และอื่นอีกมากมาย สารสกัดจาก curcumin ดูดซึมเข้า systemic ได้น้อยจึงเป็นที่นิยมในการรักษามะเร็งระบบทางเดินอาหารครับ หากให้ขมิ้นชันขนาดจะอยู่ที่ 1 ช้อนชาต่อน้ำหนัก 25 กก. ที่ได้กล่าวมาแล้วแต่หากจะให้ curcumin ซึ่งเป็นตัวสารสกัดจากขมิ้นชัน อาจ extrapolate มาจาก dose ในคนที่ระบุในฉลากข้าง product ได้เลย

#Supplement ชนิดใดมีฤทธิ์ต้านมะเร็งและปรับสมดุลภูมิคุ้มกัน

สารเสริมอาหารหลายชนิดต่อไปนี้มีคุณสมบัติช่วยบำรุงร่างกายแต่หลายชนิดพบคุณสมบัติต้านมะเร็งได้ทั้งในการทดลองแบบ in vitro และ in vivo การใช้ควรใช้ร่วมกันอย่างน้อย 10-15 ชนิดขึ้นไปดังนี้

#สารต้านอนุมูลอิสระ เป็นสารที่ถูกแนะนำในคนไข้โรคมะเร็งอยู่บ่อยครั้ง เพราะอาจมีคุณสมบัติยับยั้งการเจริญแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง ลดผลข้างเคียงจากการใช้เคมีบำบัด เสริมประสิทธิภาพการทำงานของเคมีบำบัด แต่ขณะเดียวกันก็มีการศึกษาพบว่าสารต้านอนุมูลอิสระอาจมีฤทธิ์ขัดขวางการทำงานของเคมีบำบัดได้ด้วยเช่นกัน เพราะเคมีบำบัดบางชนิดอาศัยปฏิกิริยา oxidation ในการทำลายเซลล์มะเร็ง อันนี้ถือเป็น controversy ของ antioxidant เลย

ผมเองเป็น fan การใช้ antioxidant กับสัตว์ป่วยโรคมะเร็งครับ โดยเฉพาะในกลุ่มคุณพ่อคุณแม่เลือกที่จะไม่ใช้เคมีบำบัดกับลูกๆ หลายรายใช้ antioxidant ด้วยวัตถุประสงค์อื่นอยู่ก่อนแล้วก่อนที่จะพบว่าเป็นโรคมะเร็ง เช่น Alzheimer ข้ออักเสบ และโรคหัวใจ การใช้ antioxidant นิยมใช้แบบ cocktail เพราะ antioxidant แต่ละตัวเมื่อให้ electron กับอนุมูลอิสระไปแล้วตัวเองก็จะกลายเป็นอนุมูลอิสระเสียเอง ดังนั้นการให้สารต้านอนุมูลอิสระหลายๆชนิดร่วมกันแบบ cocktail ก็จะต้านอนุมูลอิสระกันไปกันมาทำให้ได้ผลดีมากกว่า อันนี้เป็นไปในทางทฤษฎีนะครับ

#โอเมก้า3 ที่ใครๆก็ใช้ มีการศึกษาพบว่ามีฤทธิ์ในการยับยั้งการ proliferation ของเซลล์เนื้องอกใน cell line ได้ ต้านการแพร่กระจายหรือ metastasis ในสัตว์ทดลองและยังป้องกันภาวะ cachexia หรือซูบในคนไข้มะเร็ง ซึ่งส่วนหนึ่งอาจเป็นเพราะ benefit ต่อภาวะ SIRS (systemic inflammatory response syndrome) ที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งก็เป็นได้ ขนาดที่แนะนำคือ 500-600 mg EPA and DHA ต่อสัตว์น้ำหนัก 5-10 กก. ซึ่งถือว่าค่อนข้างสูงมากเลยทีเดียว

อีกอันที่ผมถือว่าเป็น fan คือ #flavanoid ที่ได้รับจากพืชครับ ผมใช้บ่อยในกรณีโรคหัวใจและโรคเมตาบอลิก มีการศึกษาถึงผลในการป้องกันเนื้องอกและมะเร็งอย่างกว้างขวาง ตัวที่เป็นที่รู้จักคือ resveratrol จากองุ่นแดง สารสกัด polyphenols จากชาเขียว และ phytoestrogens ที่ได้จากถั่วเหลืองและพืช นอกจากสามตัวนี้ยังมีตัวอื่นๆอีกเช่น curcumin ที่กล่าวไปแล้ว apigenin, anthocyanin จากเบอรี่ quercetin และอีกมากมายที่เป็นแหล่งของ flavonoid โดย action ที่พบจากการศึกษามีมากมายทั้งการกระตุ้น apoptosis หรือการตายของเซลล์ ยับยั้ง protein kinase สกัดกั้นการสื่อสารกันระหว่างเซลล์ ป้องกันการสร้างหลอดเลือดหรือ angiogenesis ลดการแพร่กระจายหรือ metastasis และยังเสริมสร้างระบบภูมิคุ้มกันในการต่อสู้กับเซลล์มะเร็งอีกด้วย

สารชนิดหนึ่งที่สกัดจากชาเขียวที่มีชื่อว่า epigallocatechin gallate (EGCG) พบว่ามีฤทธิ์ยับยั้งการเจริญของหลอดเลือดและต้านการเจริญแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งได้ ในคนให้กันในขนาด 200mg วันละครั้ง และอาจ tolerate ได้ถึงวันละ 800mg เลยทีเดียว หากจะ extrapolate มาใช้ในสัตว์ก็แนะนำให้อยู่ในรูปสกัดอาจรบกวนต่อความอยากอาหารน้อยกว่าแบบ crude และค่อย titrate ขนาดการให้ขึ้นช้าๆเพื่อให้สัตว์ปรับตัวต่อการใช้สารสกัดชนิดนี้ ตัวผมเองไม่มีประสบการณ์การใช้นะครับ ไว้มีโอกาสจะกลับมาเล่าให้ฟัง

นอกจากนี้ยังมีรายงานการศึกษาพบว่าสารสกัดจาก turkey tail mushroom ที่มีชื่อว่า polysaccharide peptide (PSP) พบว่าสามารถยืดระยะรอดชีพในสุนัขที่ป่วยด้วยภาวะมะเร็งหลอดเลือดชนิด hemangiosarcoma หลังการตัดม้ามออกแล้ว อันนี้ผมว่าน่าสนใจเพราะก่อนหน้านี้ผมเคยเล่าให้ฟังถึง evidence ของ Yunnan baiyao มาแล้วในมะเร็งชนิดนี้ว่ามี promising evidence เช่นกัน

#เราจะทำอะไรได้อีกบ้างสำหรับมะเร็ง

เนื้องอกและมะเร็งเป็นโรคที่เกิดกับสัตว์สูงวัย ดังนั้นไม่ใช่แต่เพียงเนื้องอกและมะเร็งเท่านั้นที่เราต้องดูแล ปัญหาอื่นๆของสัตว์สูงวัยที่ส่งผลต่อคุณภาพชีวิต เช่น ปวดข้อเพราะข้อเสื่อม สมองเสื่อมจาก Alzheimer หมอนรองกระดูกเคลื่อน หรือระบบขับถ่ายผิดปกติ ทั้งหมดล้วนแต่ส่งผลรบกวนคุณภาพชีวิตของสัตว์ทั้งสิ้นครับ เราควรให้การดูแลทั้งหมดไปพร้อมๆกันด้วย holistic หรือ alternative medicine, physical therapy, การฝังเข็ม หรือศาสตร์อื่น ที่ integrative แบบองค์รวม เพราะสัตว์ก็เหมือนกับเราทุกคน เขาจึงควรมีชีวิตอยู่อย่างมีความสุขทั้งร่างกายและจิตใจ แม้ชีวิตที่เหลืออยู่จะเหลือไม่มากแล้วก็ตาม

#VetSikkha

#PETiS by Zuni&Vilar

ขอบคุณเนื้อหาจากเพจ VetSikkha”

ขอแบบชัดๆกับ protocol การวินิจฉัยและรักษา chronic diarrhea

ขอแบบชัดๆกับ protocol การวินิจฉัยและรักษา chronic diarrhea

VetSikkha ได้มีโอกาสอ่าน original article ที่เพิ่งตีพิมพ์ในปีนี้ 2019 ถึงการประเมิน protocol ในการวินิจฉัยและรักษาภาวะ chronic diarrhea ในสุนัขทั้งลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่ในแง่ของประสิทธิภาพและความสำเร็จหากปฏิบัติตาม ผู้แต่งมีความมุ่งหมายที่น่าสนใจครับ คือ 1) ต้องการ develop protocol สำหรับสัตวแพทย์มือแรก (primary care) ก่อนส่งต่อไปยัง specialist ในกลุ่มของเจ้าของที่มีข้อจำกัดเรื่องงบประมาณการตรวจรักษาในขั้น advance แหม… ได้ฟังแบบนี้แล้ว หมอๆ GP (general practitioner) หลายคนเริ่มสนใจแล้วใช่ไหมครับ

งานวิจัยชิ้นนี้ทำขึ้นที่ Mississippi, Alabama และ Tennessee โดยที่สุนัขที่เข้าสู่กลุ่มวิจัยนั้นต้องมีภาวะ chronic diarrhea มาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ โดยไม่เคยได้รับการตรวจวินิจฉัยตั้งแต่เริ่มท้องเสียและไม่เคยได้รับการรักษาจากสัตวแพทย์มาก่อนใน 3 เดือนก่อนหน้า ที่ประเทศสหรัฐอเมริกานั้น รัฐที่ทำวิจัยถือว่าจนที่สุดครับ คือเขาดูจาก median household income ของประชากรรัฐเป็นเกณฑ์ ประชาชนในเขตนี้จึงมักปฏิเสธการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลของมหาวิทยาลัยที่มีค่าใช้จ่ายที่สูงกว่า (เป็นธรรมดาในอเมริกาที่รพ.ในโรงเรียนสัตวแพทย์จะแพงกว่ารพ.ทั่วไป) หากสามารถ develop protocol ที่เหมาะสมเพื่อการวินิจฉัยและรักษาก่อนหน้าที่จะส่ง refer ไปยังโรงเรียนสัตวแพทย์ก็น่าจะเป็นการดี

ผลการวิจัยพบว่ากว่า 70% ของเคสหายจากการรักษาเมื่อปฏิบัติตาม protocol การรักษานี้ และหากนับรวมกับรายที่อาการไม่ดีขึ้นต้องถูกส่งต่อเข้ารพ.มหาวิทยาลัยเพื่อตรวจอย่างละเอียดด้วยแล้วพบว่า กว่า 90% หายจากอาการท้องเสียเรื้อรังได้ ฟังดูน่าทึ่งทีเดียวครับ

ที่ผ่านมาผมได้ศึกษาถึงลำดับขั้นตอนในการวินิจฉัยและรักษาภาวะท้องเสียเรื้อรังมาทั้งในหลาย article ที่ตีพิมพ์ หลายตำรารวมถึงเขาฟังงานสัมมนาจากหลายวิทยากรทั้งในและนอกประเทศจนเข้าใจ concept ของการรักษาภาวะนี้ หากแต่ยังไม่เคยเห็นการจัดลำดับกระบวนการอย่างเป็นรูปธรรมเป็นขั้นเป็นตอนที่ละเอียดและชัดเจน แถมถูกนำมาประเมินผลถึงประสิทธิภาพความสำเร็จแบบนี้ด้วยแล้ว จึงอยากเชิญชวนให้คุณๆลองอ่าน paper ฉบับนี้กันด้วยตนเอง ได้นำไปประยุกต์ใช้ตามแต่สถานการณ์และวิจารณญาณของคุณๆเองครับ

ขอเอามาปรับใหม่โดยทำในรูปตารางซึ่งได้ย่นย่อบางส่วนลงเพื่อให้ดูกระชับ และเติมเต็มบางจุดเพื่อความสะดวกในการนำไปใช้ (กึ่งสำเร็จรูป) หากอ่านแล้วไม่เข้าใจจุดใดผมอยากให้ลองไปอ่านฉบับเต็มกันนะครับ หรือหากไม่มีเวลาลองถามเข้ามาใน inbox เผื่อผมจะช่วยไขความกระจ่างให้ได้บ้างตามสมควร

โปรดดู protocol การวินิจฉัยและรักษาตามรูปที่แนบนะครับ โดยจะแยกออกเป็นสองตารางคือ chronic small bowel diarrhea และ chronic large bowel diarrhea

#VetSikkha

#PETiSbyZuni&Vilar

#ChronicDiarrhea

ขอบคุณเนื้อหาจากเพจ VetSikkha”

5 อันดับยาปฏิชีวนะสำหรับสุนัขที่มีการติดเชื้อในระบบประสาท

5 อันดับยาปฏิชีวนะสำหรับสุนัขที่มีการติดเชื้อในระบบประสาท

การติดเชื้อแบคทีเรียของระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system; CNS) อาจก่อให้เกิดความรุนแรงของอาการทางประสาทได้หลากหลาย ทั้งแบบตำแหน่งเดียว (focal) เช่น ชัก อัมพฤกษ์ และแบบหลายตำแหน่ง (multifocal) เช่น ความบกพร่องของเส้นประสาทสมองหลายเส้น (multiple cranial nerve deficits) อาการเจ็บที่ไขสันหลัง (diffuse spinal pain) โดยแบคทีเรียที่มักพบในการติดเชื้อของระบบประสาท CNS ได้แก่ Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Pasteurella spp. และ Escherichia coli

แหล่งที่มาของแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่มักพบว่ามีการกระจายมาจากการติดเชื้อในหูชั้นนอกหรือชั้นใน (otitis media/interna) การติดเชื้อของโพรงจมูก (nasal sinus infection) ที่แพร่กระจายผ่านทาง cribriform plate การเกิดหมอนรองกระดูกหรือกระดูกสันหลังอักเสบติดเชื้อ (diskospondylitis /vertebral osteomyelitis) และการเคลื่อนย้ายของแบคทีเรียจากการติดเชื้อที่ตำแหน่งอื่น (bacterial translocation) แม้ว่าสาเหตุเหล่านี้จะไม่ได้มีความพิเศษ แต่ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมต่อการรักษาการติดเชื้อในส่วน CNS ของสุนัขนั้นมีข้อจำกัด โดยคำแนะนำในการรักษานั้นจะอ้างอิงจากงานวิจัยทางสัตวแพทย์ (ที่มีจำนวนไม่มาก) ร่วมกับการคาดการณ์จากงานวิจัยทางการแพทย์

การรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียทุกกรณีควรได้รับการตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะ (bacterial culture and susceptibility test) ก่อนที่จะเริ่มการรักษา แต่เนื่องจากการเก็บตัวอย่างจากตำแหน่ง CNS เพื่อให้ได้ตัวอย่างเพื่อการวินิจฉัยที่เหมาะสมนั้นทำได้ยาก ถึงแม้ว่าจะได้รับตัวอย่างที่เหมาะสมแต่อาการทางคลินิกอาจพัฒนาไปอย่างรวดเร็วก่อนที่จะได้ผลการตรวจ ดังนั้นจึงควรให้การรักษาโดยใช้หลัก การให้ยาปฏิชีวนะในการรักษาสัตว์ป่วยตั้งแต่แรกเริ่ม (empirical therapy) โดยไม่ต้องรอผลจากการเพาะเชื้ออย่างเร็วที่สุด หลักการของการรักษาเริ่มต้นนี้ประกอบด้วยการใช้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์แคบที่สุด ที่ได้ผลต่อเชื้อแบคทีเรียที่สงสัย และสามารถผ่านตัวกรองกั้นระหว่างเลือดและสมอง (blood–brain barrier; BBB)

ลักษณะเฉพาะของ BBB คือมีโครงสร้างที่จำกัดการผ่านของยาปฏิชีวนะเข้าสู่ระบบ CNS ทางน้ำในไขสันหลัง (cerebrospinal fluid; CSF) สิ่งนี้ทำให้การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมนั้นเป็นไปได้ยาก ปัจจัยที่มีบทบาทสำคัญในการเลือกผ่านของ BBB ได้แก่ ความสามารถในการละลายในไขมัน ขนาดของโมเลกุล และความสามารถในการจับกับโปรตีน ยาที่มีคุณสมบัติละลายได้ดีในไขมัน (lipophilic drugs) จะมีความเข้มข้นของยาสูงเมื่อเข้าสู่สมอง เนื่องจากมีความสามารถแพร่ผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ได้ ส่วนบทบาทของขนาดโมเลกุลและความสามารถในการจับโปรตีนนั้นมีความสำคัญเนื่องจากยาปฏิชีวนะส่วนใหญ่จะจับกับโปรตีนอัลบูมินทำให้ขนาดของโมเลกุลมีขนาดใหญ่มากขึ้นและจำกัดความสามารถในการแพร่ผ่าน BBB นอกจากปัจจัยเหล่านี้ยังมี choroid plexus ที่ทำหน้าที่เสมือนระบบการขับออก (efflux system) ของยาออกจาก CSF ดังนั้นจึงควรพิจารณาลักษณะทั้งหมดนี้เพื่อเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม

เป้าหมายของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ คือ การเลือกชนิดยาที่สามารถผ่าน BBB ในรูปแบบที่ออกฤทธิ์ (active form) และมีความเข้มข้นของระดับยาเพียงพอถึงระดับที่มีประสิทธิภาพในการรักษา การใช้ยาปฏิชีวนะที่ฤทธิ์ในการทำลายแบคทีเรียขึ้นกับระยะเวลาที่ระดับยาในเลือดสูงกว่าระดับความเข้มข้นของยาในระดับต่ำสุดในหลอดทดลองที่สามารถยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย (minimal inhibitory concentration; MIC) มีระยะนานเพียงพอ (time dependent) มีเป้าหมายเพื่อรักษาระดับความเข้มข้นของยาใน CSF ให้อยู่สูงกว่าความเข้มข้นต่ำสุดของการออกฤทธิ์ฆ่าแบคทีเรีย (bactericide) ให้อยู่นานที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

การให้ยาทางหลอดเลือดดำ (IV therapy) ควรได้รับติดต่อกัน 3-5 วันแรก เนื่องจากความเข้มข้นของยาใน CSF สะท้อนถึงความเข้มข้นของยาในซีรั่ม เมื่อเปรียบเทียบกับรายงานทางการแพทย์ พบว่าการให้รักษาด้วยยาปฏิชีวนะในระยะต้นสัมพันธ์กับอัตราการตายที่น้อยลง นอกจากนี้พบว่าผู้ป่วยจำนวนมากที่มีอาการทางระบบประสาทในหลายตำแหน่ง (multifocal CNS signs) ไม่สามารถกินหรือมีปฏิกิริยาต่อการกลืนลดลง การให้ยาผ่านทางหลอดเลือดดำจึงเป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุด โดยภายหลังจากการให้ยา 3-5 วัน ผู้ป่วยจึงสามารถรับยาในรูปแบบการกินได้

จากความเห็นของผู้เขียน ยาปฎิชีวนะต่อไปนี้สามารถนำไปใช้เพื่อการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียในระบบประสาทได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสาเหตุพื้นฐานของการติดเชื้อนั้นๆ

  1. Cephalosporins

ยาปฏิชีวนะในกลุ่ม cephalosporins เกือบทั้งหมดมีฤทธิ์ต้านแบคทีเรียแกรมบวกได้อย่างมีประสิทธิภาพ ส่วนกลุ่ม second และ third generation ส่วนใหญ่ออกฤทธิ์ต้านแบคทีเรียแกรมลบได้ดี โดยทั่วไปยากลุ่ม cephalosporins มักจะมีคุณสมบัติในการละลายในไขมันและความสามารถในการแพร่ผ่าน BBB ต่ำ อย่างไรก็ตามกลุ่ม third generation มีคุณสมบัติละลายในไขมันได้มากกว่า จึงสามารถแพร่ผ่านเยื่อหุ้มสมองที่มีการอักเสบได้ กลไกการออกฤทธิ์ของยาปฏิชีวนะกลุ่มนี้เป็นแบบ time dependent คือต้องการให้มีระดับยาสูงกว่าค่า MIC ตลอดระยะเวลาในการรักษา และเนื่องจากยาในกลุ่มนี้มีความเป็นพิษต่ำ จึงเป็นประโยชน์ในกรณีที่จำเป็นต้องใช้ยาปริมาณสูงติดต่อกันเป็นเวลานาน ทั้งนี้ยังไม่มีงานวิจัยทางสัตวแพทย์ที่รายงานว่าระดับความเข้มข้นของยา cephalosporins สูงในระบบ CNS

Cefotaxime (20-50 มก./กก. IV ทุก 8 ชั่วโมง) เป็นยาในกลุ่ม third generation สามารถผ่าน CSF และมีระดับยาที่ใช้ในการรักษาในสัตว์ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้ แต่เป็นการใช้ยานอกเหนือจากที่ระบุในฉลาก (extra-label use) ส่วนยาในกลุ่ม third generation ตัวอื่นที่ใช้กันทั่วไป เช่น cefovecin และ cefpodoxime นั้นยังไม่มีข้อมูลที่ได้รับการตีพิมพ์เกี่ยวกับการความสามารถในการเข้าสู่ระบบ CNS

  1. Fluoroquinolones

ยาปฏิชีวนะกลุ่มนี้มีความสามารถในการละลายในไขมันได้ปานกลาง มีความสามารถในการจับโปรตีนต่ำ-ปานกลาง และมีขนาดของโมเลกุลต่ำ จากคุณสมบัติเหล่านี้ทำให้ fluoroquinolones สามารถผ่านเข้าสู่ CNS ได้ดี โดยปกติแล้วมักจะใช้สำหรับการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบที่ต้องใช้ออกซิเจน (gram-negative aerobic infection) โดยออกฤทธิ์เป็น bactericidal activity

โดยทั่วไปมักจะใช้ enrofloxacin (5-20 มก./กก. กินทุก 24 ชม.) หรือ marbofloxacin (2.75-5.5 มก./กก. กินทุก 24 ชม.) ก็สามารถใช้ทดแทนได้

  1. Metronidazole

Metronidazole นั้นใช้ในการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดที่ไม่ใช้ออกซิเจน (anaerobic infection) ออกฤทธิ์เป็น bactericide สามารถเข้าสู่ CNS ได้อย่างรวดเร็วและมีระดับความเข้มข้นของยาใน CNS สูง (ประมาณ 90% ของระดับยาในซีรั่ม) มีทั้งในรูปแบบการฉีดและรูปแบบการกิน จึงเป็นทางเลือกที่ดีในการเลือกใช้ในการรักษาแบบ empirical therapy การให้ยา metronidazole จำเป็นต้องมีการติดตามอาการหรือผลข้างเคียง เนื่องจากการให้ยาขนาดที่สูงอาจเกิดความเป็นพิษ ทำให้เกิดกลุ่มอาการ vestibular sign ส่วนอาการไม่พึงประสงค์อื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นในสุนัข เช่น ซึม รูม่านตาขยาย สั่น ชัก และประสาทความรับรู้บกพร่อง (proprioceptive deficits) มักพบความเป็นพิษในกรณีที่มีการใช้ยาขนาดสูง (60 มก./กก./วัน) หรือมีการให้ยาปริมาณต่ำ (30 มก./กก./วัน) ต่อเนื่องเป็นเวลานาน สัตว์ป่วยที่แสดงอาการความเป็นพิษของ metronidazole สามารถลดระยะเวลาการแสดงอาการได้โดยการให้ยา diazepam 0.4 มก./กก. IV 1 ครั้ง แล้วจึงให้ยากิน 0.4 มก./กก. ทุก 8 ชม. ติดต่อกัน 3 วัน

  1. Trimethoprim-Sulfonamide

ยา trimethoprim-sulfonamide เป็นยาที่ประกอบรวมกันแล้วมีระดับของยาที่ใช้ในการรักษาในระบบ CNS ได้ไม่ว่าจะมีการอักเสบของ BBB หรือไม่ก็ตาม มีฤทธิ์เป็น bactericide โดยยาจะออกฤทธิ์แบบกว้าง (broad-spectrum) สามารถต้านเชื้อแบคทีเรียทั้งแกรมบวกและแกรมลบ หากสัตว์มีประวัติการป่วยโรคตับหรือโรคไตมาก่อนควรได้รับการดูแลใกล้ชิดและพิจารณาปรับขนาดยาลง เนื่องจากยาชนิดนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงของยาที่ตับ และมีการขับตัวยาออกทางไต นอกจากนี้ควรได้รับการติดตามอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น เช่น อาการตาแห้ง (keratoconjunctivitis sicca; KCS) และภาวะภูมิคุ้มกันไวเกิน (hypersensitivity) ในกรณีที่สัตว์ป่วยได้รับยาต่อเนื่องเป็นเวลานานควรให้มีการตรวจวัดปริมาณน้ำตา (Schirmer tear test) เป็นประจำ

  1. Ampicillin

ยาในกลุ่ม penicillin เป็นยาปฏิชีวนะที่มีความสามารถในการผ่านเข้าสู่ CNS ต่ำ และถึงแม้ว่าความเข้มข้นของยาจะเพิ่มขึ้นเมื่อเยื่อหุ้มสมองหรือไขสันหลังมีการอักเสบ แต่การทำงานของระบบ efflux pump ก็จะทำหน้าที่ขับยาออกเป็นผลให้ความเข้มข้นของยาใน CNS ลดต่ำลง

Ampicillin เป็นเพียงยาตัวเดียวในกลุ่มนี้ที่เป็นข้อยกเว้น เนื่องจากมีความสามารถในการผ่านเข้า CNS สูง ไม่ว่า BBB จะอยู่ในสภาวะใด การให้ ampicillin ในรูปแบบการกินพบว่ามีการดูดซึมยาน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการให้ยาทาง IV ดังนั้นจึงมักแนะนำให้ให้ยาทาง IV ในช่วง 3-5 วันแรกของการรักษา แล้วจึงเปลี่ยนเป็นยากลุ่มอื่นในรูปแบบยากิน อย่างไรก็ตามความชุกของการสร้างเอนไซม์ β-lactamase ของแบคทีเรีย Streptococcus spp. และ Enterobacteriaceae ที่เป็นสาเหตุสำคัญของการติดเชื้อของ CNS นั้นมีระดับสูง ampicillin จึงไม่ใช่ยาปฏิชีวนะที่ดีในการเลือกใช้ใน empirical therapy ควรพิจารณาให้เมื่อมีการตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะที่ให้ผลว่าเป็นแบคทีเรียชนิด non β-lactamase producing

 

สรุป

เมื่อมีการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียในระบบ CNS ควรเริ่มต้นการรักษาด้วยยาที่ออกฤทธิ์ในวงแคบที่สุดที่ได้ผลต่อแบคทีเรียที่สงสัย เพื่อเป็น empirical therapy และหากมีผลตรวจเพาะเชื้อก็สามารถปรับเปลี่ยนยาปฏิชีวนะได้ตามความเหมาะสม ในกรณีที่ไม่ได้มีการตรวจเพาะเชื้อ แต่สัตว์ป่วยมีอาการดีขึ้นภายหลังการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ก็ควรให้ยาชนิดเดิมต่อเนื่องเพื่อการรักษาต่อไป ส่วนระยะเวลาในการให้รักษาด้วยยาปฏิชีวนะนั้นไม่แน่นอน โดยอาการทางคลินิกมักหายไปภายหลังใช้ยาปฏิชีวนะยาวนาน 6-8 สัปดาห์ติดต่อกัน

อ้างอิงข้อมูล:

Joseph M. Mankin.  Top 5 Antibiotics for Neurologic Infections in Dogs. NAVC Clinician’s brief. March 2017. P.83-86.

Lauren A. Trepanier. Empirical Antibiotic Therapy. World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings. 2013

แบคทีเรีย ปัสสาวะ ยาปฏิชีวนะ และภาระของหมอ

แบคทีเรีย ปัสสาวะ ยาปฏิชีวนะ และภาระของหมอ

(Bacteriuria Versus Antibiotics)

การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะเป็นปัญหาที่มีมาอย่างยาวนาน ในฐานะสัตวแพทย์เอง ผู้เขียนก็มีประสบการณ์การเจอสัตว์ป่วยมาด้วยลักษณะอาการแบบนี้บ่อย ๆ บ้างก็รักษาง่าย บ้างก็รักษายาก บางตัวมีอาการเป็น ๆ หาย ๆ บางตัวไม่หายเลยก็มี เรียกได้ว่าโรคทางเดินปัสสาวะกับหมอนี่คือหนึ่งในเสี้ยนหนามที่ปักคาอยู่ที่นิ้วเลยก็ว่าได้ ถ้าไม่ถลำลึกก็เอาออกง่าย บางครั้งยิ่งไปยุ่งมันก็ยิ่งลึกเข้าไปอีก เมื่อต้นปี 2019 ISCAID หรือหน่วยงานที่ดูแลพวกโรคติดเชื้อในสัตว์เลี้ยง ได้มีการออก guideline หรือแนวทางในการจัดการภาวะ bacteriuria เลยอยากสรุปย่อมาให้สัตวแพทย์ได้รับรู้กันสั้น ๆ เพื่อเอามาใช้เป็นแนวทางในการรับมือปัญหาเหล่านี้ต่อไป

แบคทีเรียมีในทางเดินปัสสาวะอยู่แล้ว

พอพูดถึง urinary tract infection (UTI) ใคร ๆ ก็ต้องนึกถึงการติดเชื้อแบคทีเรีย ด้วยเหตุผลที่ว่าทางเดินปัสสาวะมีปลายเปิดออกสู่ภายนอก ก็คือทางอวัยวะเพศ ดังนั้นแล้วยิ่งใกล้ทางออกเท่าไหร่ก็ยิ่งมีโอกาสพบเชื้อแบคทีเรียได้มากขึ้นเท่านั้น ชนิดแบคทีเรียที่พบได้ปกติในทางเดินปัสสาวะก็มักจะเป็นกลุ่ม coagulase positive Staphylococcus ที่เจอได้บริเวณผิวหนัง หรือกลุ่ม Enterobacteriaceae ในทางเดินอาหาร แต่ก่อนที่จะไปคุยเรื่องแบคทีเรียและการใช้ยาปฏิชีวนะ คุณหมอต้องแยกให้ได้ก่อนว่านี่คืออาการของ UTI ที่มาจากทางเดินปัสสาวะส่วนบนหรือส่วนล่าง ถึงแม้ว่าส่วนใหญ่แล้วมักจะมาจากส่วนล่างก็ตาม อีกประเด็นที่สำคัญคือเมื่อไหร่ถึงเรียกว่า bacterial UTI เพราะว่าเราเจอเชื้อได้ปกติในทางเดินปัสสาวะอยู่แล้ว

Lower Urinary Tract Sign (LUTS) คือกลุ่มอาการที่สำคัญที่คุณหมอต้องรู้ เพราะว่า 90% ของสัตว์มักจะแสดงอาการเหล่านี้ ไม่ว่าจะเป็นอาการปัสสาวะไม่สุดต้องปัสสาวะหลาย ๆ ครั้ง (pollakiuria) ปัสสาวะลำบาก (dysuria) มีการเกร็งหรือเบ่งถ่าย (stranguria) และบางครั้งอาจถึงขั้นถ่ายเป็นสีเลือดปน (hematuria) เหล่านี้เป็นตัวบ่งชี้ถึงภาวะ LUTS และแน่นอนว่าเมื่อพูดถึงทางเดินปัสสาวะส่วนล่างที่มีกระเพาะปัสสาวะ (urinary bladder) กับท่อปัสสาวะ (urethra) ก็เจอว่าที่มักเป็นปัญหาจริง ๆ ก็คือกระเพาะปัสสาวะอักเสบ (cystitis) ทีนี้เราจะบอกได้ยังไงว่าเป็น cystitis อย่างง่ายที่สุดก็เก็บปัสสาวะไปตรวจ (urinalysis; U/A) ในส่วนของการทำ U/A การส่องดูภายใต้กล้องจุลทรรศน์สำคัญมากเพราะหากพบปริมาณเม็ดเลือดขาวมากกว่า 5 – 10 cells/HPF ก็เริ่มสงสัยได้ว่ามี cystitis เพราะปกติในปัสสาวะคือไม่ควรมีเลยหรือมีน้อยมาก ๆ ส่วนการตรวจ dipstick ก็มีช่อง Leu ซึ่งเป็นของเม็ดเลือดขาวให้ตรวจเช่นกัน U/A ยังสามารถบอกภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่เจอได้ เช่น glucosuria โดยเฉพาะในรายที่เป็นเบาหวาน หรือ crystalluria คือการเจอตะกอนนิ่วโดยเฉพาะในกลุ่ม struvite เป็นต้น

นอกจากการทำ U/A แล้ว สิ่งที่อยากให้ทำร่วมด้วยทุกครั้งคือการทำ cystocentesis หรือเจาะเก็บปัสสาวะจากทางช่องท้องคือนอกจากจะเอาไปทำ U/A ได้แล้วยังสามารถไปเพาะเชื้อ (bacterial culture and sensitivity test) ได้อีกด้วย ส่วนจะบอกว่าแบคทีเรียที่เจอนั้นเป็นสาเหตุของการเกิดกระเพาะปัสสาวะอักเสบหรือไม่ อยู่ที่ปริมาณเชื้อที่เจอตอนเพาะเชื้อ โดยพบว่าเชื้อในทางเดินปัสสาวะปกติ หากเก็บด้วยการ cystocentesis ไม่ควรเกิน 10,000 CFU/ml. หากเก็บด้วยวิธี urine catheterized หรือ voiding ไม่ควรเกิน 100,000 CFU/ml. (สุนัข) หรือ 10,000 CFU/ml. (แมว) เป็นต้น หากเกินก็สามารถเรียกได้ว่าเป็นภาวะ bacteriuria ได้

สงสัย bacterial cystitis รักษาด้วย antibiotics กันเลย จะดีจริงหรือ ?

โดยปกติตอนนี้ที่ทุกคนกำลังทำอยู่ส่วนมากคือให้ antibiotics กันไปก่อน ปัญหาที่ควรถามอยู่เสมอคือเราคิดว่าตัวเองกำลังทำถูกอยู่หรือเปล่า และเรากำลังจะทำให้สัตว์ตัวนี้มีเชื้อดื้อยาหรือไม่ ถ้าเป็นไปได้ก่อนจะทำอะไร อยากให้คุณหมอพิจารณาหลาย ๆ ประเด็นกันก่อนครับ ประเด็นแรกคือ bacterial cystitis อันนี้เป็น sporadic (เป็นครั้ง ๆ คราว ๆ ) หรือ recurrent (กลับมาเป็นอยู่ซ้ำ ๆ ) อันนี้ไม่ยาก เพราะใน guideline บอกว่า ถ้ามี episode ของอาการ ไม่เกิน 3 ครั้งในรอบปี ก็ถือว่าเป็น sporadic ไป แต่ถ้าเกิน 2 ครั้งใน 6 เดือนหรือ 3 ครั้งใน 1 ปี อันนี้ก็ถือว่าเป็น recurrent ความสำคัญจะต่างออกไป เพราะในกรณีแรก คือ เราได้เจอเป็นคนแรก เพราะฉะนั้นอะไร ๆ ก็จะง่ายไปหมด คือในระหว่างรอผลเพาะเชื้อ เราสามารถให้แค่ NSAIDs อย่างเดียวก่อน อาการอาจจะดีขึ้นเองก็ได้ หรือถ้าไม่ดีขึ้นใน 3-4 วัน ก็ให้ empirical antibiotics แบบ amoxicillin (ไม่จำเป็นต้องมี clavulanic acid ก็ได้) หรือ trimethoprim-sulfonamides ก็ทำให้อาการดีขึ้นได้ แนะนำให้ใช้แค่ 3-5 วันก็เพียงพอแล้ว ยาในกลุ่ม fluoroquinolone และ 3rd-generation cephalosporin ไม่ควรถูกนำมาใช้ในกรณีนี้ และที่สำคัญคือในแมวนั้น กลุ่มอาการ feline lower urinary tract disease (FLUTD) ทั้ง feline idiopathic cystitis (FIC) หรือ นิ่ว (urolith) บางครั้งไม่ได้มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ และเพาะเชื้อไม่ขึ้น จึงยังไม่มีความจำเป็นต้องลง antibiotics ตั้งแต่ครั้งแรก ให้รอผลเพาะเชื้อและรักษาตามอาการไปก่อน เช่น การใช้ alpha-blocker ช่วยขยายท่อปัสสาวะ เป็นต้น ส่วนในกรณีเกิด recurrent หรือกลับมาเป็นซ้ำ ๆ นั้น คุณหมอไม่ได้รักษาเป็นคนแรก เพราะฉะนั้นต้องไปดูหลาย ๆ ปัจจัย เช่น กิน antibiotics ตัวไหนมาแล้วบ้าง ให้ยานานแค่ไหนแล้วตอบสนองหรือไม่ และอีกประเด็นสำคัญคือมี underlying disease ที่ทำให้คุมอาการไม่ได้หรือไม่ เช่น เบาหวาน ต่อมลูกหมากอักเสบ (ตัวผู้) นิ่วในทางเดินปัสสาวะ ติ่งเนื้อหรือก้อนเนื้อ (polyps/tumor) หรือความผิดปกติของโครงสร้างแต่กำเนิด เป็นต้น ควรจะต้องหาสาเหตุเหล่านี้และควบคุมให้ได้เสียก่อนที่จะเริ่มรักษา แน่นอนว่าการตรวจวินิจฉัยคือทำเหมือนในกรณี sporadic เลย ต่างกันที่เราจะยึดผลการเพาะเชื้อเป็นหลัก คราวนี้ก็พิจารณาเลือกใช้ยาตามผลจากห้องปฏิบัติการได้เลย แต่จะให้ดีกว่านั้นหากคุณหมอสามารถทำ dosing regimen หรือคำนวณความเข้มข้นของยาที่จะใช้ตาม minimal inhibitory concentration (MIC) ของยาได้ ก็จะยิ่งทำให้การรักษาได้ประสิทธิภาพมากขึ้น ส่วนในระหว่างที่รอผลจากห้องปฏิบัติการ การใช้ empirical antibiotics ที่ได้กล่าวข้างต้น ก็สามารถทำได้ แต่หากผลเพาะเชื้อออกมาแล้วพบว่ามีการดื้อต่อยานั้น ให้ทำการเปลี่ยนทันที

สิ่งที่จะเจอได้บ่อยมากที่สุดในกรณี recurrent ก็คือการที่เจ้าของสัตว์เปลี่ยนสถานพยาบาลไปเรื่อย ๆ ทำให้เราไม่มีข้อมูลการรักษาก่อนหน้า หรือรักษาได้ไม่ต่อเนื่อง จำเป็นที่จะต้องขอประวัติอย่างละเอียดเพื่อผลประโยชน์ที่ดีต่อตัวสัตว์ กล่าวคือในบางครั้งโรงพยาบาลเก่าก็ให้ empirical มาสักระยะหนึ่งแล้ว แต่เจ้าของเห็นว่าไม่ดีขึ้น เลยเปลี่ยนโรงพยาบาล สัตวแพทย์ที่เจอ (คนใหม่) ก็ใช้ empirical ตัวเดิม ทั้ง ๆ ที่มันไม่ตอบสนอง กรณีแบบนี้จะยิ่งทำให้สัตว์มีโอกาสเกิดการดื้อยาได้มากขึ้นไปอีก ควรคุยกับเจ้าของอย่างละเอียดเพื่อช่วยกันรักษา recurrent bacterial cystitis สามารถเกิดได้จากการ reinfection (โดยแบคทีเรียตัวเดิม) new infection (bacteria ตัวใหม่) relapse (อาการดีขึ้นไม่เกิน 2 สัปดาห์ก็กลับมาแย่) หรือ persistent (อาการไม่ดีขึ้น ไม่ตอบสนองต่อยาเลย) การประเมินนี้ทำได้โดยการเก็บปัสสาวะไปตรวจอย่างสม่ำเสมอ (ใน guideline แนะนำให้ตรวจปัสสาวะทุก 5-7 วัน แต่หากเจ้าของสัตว์ไม่สะดวก อาจพิจารณานานกว่านั้นก็ได้) อย่างไรก็ตามการตรวจปัสสาวะไม่เจอเชื้อ (no growth) ร่วมกับอาการที่ดีขึ้น ไม่ได้บ่งบอกว่าไม่มีเชื้อหลงเหลืออยู่แล้ว แต่วัตถุประสงค์ของการตรวจปัสสาวะคือเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาว่าควรหยุดการใช้ยาปฏิชีวนะเมื่อไหร่ เพื่อให้สัตว์ได้รับในปริมาณที่สมควรและไม่มีการแสดงอาการ

แบคทีเรียในปัสสาวะ ไม่ได้มาจากกระเพาะปัสสาวะเท่านั้น

อย่างที่ได้กล่าวไว้ตอนต้นว่ามันก็มาจาก upper urinary tract ได้เช่นกัน ซึ่งการติดเชื้อในเนื้อไต อาจจะผ่านมาได้จากทางกระแสเลือด (sepsis) หรือติดเชื้อจากทางเดินปัสสาวะย้อนขึ้น (ascending infection) แต่รวม ๆ กันก็จะเรียกว่า pyelonephritis แต่การวินิจฉัยยืนยันโรคนี้นั้นทำได้ยาก ส่วนใหญ่จะมีอาการ เช่น ปวดเกร็งท้อง (abdominal pain) ปัสสาวะเป็นหนอง (pyuria) มีไข้ ตรวจเลือดอาจพบ renal biomarkers (BUN, Creatinine, SDMA) ที่สูงขึ้น neutrophilia with left shift หากทำอัลตราซาวด์อาจพบการขยายใหญ่ของ renal pelvis หากสงสัย pyelonephritis จริงก็ควรทำ cystocentesis เพื่อตรวจ U/A และเพาะเชื้อ แต่ก็ควรเพาะเชื้อจากเลือด (hemoculture) ด้วยเพราะสาเหตุอาจมาจากกระแสเลือด อย่างไรก็ดี การวินิจฉัยว่าเป็น pyelonephritis นั้น ควรใช้ข้อมูลประกอบกันหลาย ๆ อย่าง ในบางครั้งอาจต้องตรวจ leptospirosis ในสัตว์ที่มีความเสี่ยงด้วย ดังนั้นแล้ว pyelonephritis จึงไม่ใช่โรคที่ถูกพบได้บ่อย ๆ แต่ถ้าหากพบแล้วคุณหมอควรทำอย่างไร

อย่างแรกเลยการรักษาโดยไม่รอผลเพาะเชื้อนั้นสำคัญมาก เพราะว่าสัตว์อาจเสียชีวิตได้จากภาวะไตวายและการติดเชื้อในกระแสเลือด ในกรณีนี้การให้ antibiotics ในกลุ่มที่สามารถให้เข้ากระแสเลือดได้ เช่น fluoroquinolone หรือ 3rd-generation cephalosporin เช่น cefotaxime หรือ ceftazidime เป็นตัวเลือกที่แนะนำให้ใช้ เพราะน่าจะออกฤทธิ์ได้ผลดีต่อแบคทีเรียในกลุ่ม Enterobacteriaceae ส่วนจะเลือกเชื่อผลจากในกระแสเลือดหรือในกระเพาะปัสสาวะนั้น ให้พิจารณาตามอาการเป็นรายตัวไป ภายหลังจากที่ผลทางห้องปฏิบัติการออกมา สามารถเลือกเชื่อตามอาการของสัตว์เป็นหลัก โดยทั่วไปจะเริ่มจากการใช้ยาตามผลจากปัสสาวะก่อน หากไม่ดีขึ้นใน 72 ชั่วโมง ทั้ง ๆ ที่เชื้อไม่ดื้อต่อยา ให้พิจารณา hemoculture แทน เพราะอาจเกิดภาวะ subclinical bacteriuria ได้หรือหากเชื้อมีการดื้อยาที่ใช้ในตอนแรกแต่อาการดีขึ้นก็ให้ใช้ยาตัวนั้นต่อไปแล้วพิจารณาการตอบสนองเรื่อย ๆ ยาปฏิชีวนะที่ให้ในกรณีควรให้ยาวนานกว่า 10-14 วัน หากสัตว์เริ่มกินเองได้อาจเปลี่ยนเป็นยากิน

Subclinical bacteriuria : ไม่มีอาการ กลับบ้านได้เลย

ภาวะ subclinical bacteriuria หรือ occult bacteriuria คือภาวะที่มีการตรวจปัสสาวะแล้วพบว่ามีแบคทีเรียมากกว่าปกติ แต่ไม่มีอาการทางคลินิก กล่าวคือมีแบคทีเรียเยอะก็จริง แต่ไม่ได้ก่อให้เกิดโรคใด ๆ ถ้าถามว่าจะเจอเหตุการณ์นี้ได้เมื่อไหร่ก็คงใช้คำว่าน้อยมาก เหตุผลคือโดยปกติแล้วเราก็มักไม่ได้เจาะกระเพาะปัสสาวะมาตรวจในภาวะปกติสักเท่าใดนัก จะเจอได้ เช่น ภายหลังจากการรักษา bacterial UTI แล้วมา follow up ซึ่งก็อาจพบเชื้อแบคทีเรีย แต่ไม่ได้มีอาการแสดงใด ๆแล้ว หรือในรายที่เป็น pyelonephritis ที่ได้กล่าวไปในสถานการณ์ข้างต้น หากถามว่ามีความจำเป็นต้องให้ antibiotics อะไรหรือไม่ คำตอบก็คือ ไม่ ด้วยเหตุผลที่ว่าเรามักจะให้ความสำคัญกับอาการแสดงออกมากกว่า microbiological cure อยู่แล้ว หรือแม้กระทั่งในรายที่เป็น pyelonephritis ที่ไม่ตอบสนองต่อเชื้อในทางเดินปัสสาวะ แต่ตอบสนองต่อเชื้อในกระแสเลือด เราก็เลือกไม่สนใจเชื้อนั้น หากไม่มี azotemia หรือ leukocytosis แล้วหยุดให้ยาได้เลย เพราะฉะนั้นถ้าเจอภาวะแบบนี้แล้วล่ะก็ เลิกคิดเรื่องการใช้ยาปฏิชีวนะไปได้เลยครับ

จะเห็นได้ว่าการจัดการปัญหา bacteriuria นั้งเป็นเรื่องของการตรวจปัสสาวะมาเพาะเชื้อและหาความไวรับยา (urine bacterial culture and sensitivity test) แล้วนำมาประกอบกับการตรวจร่างกาย และซักประวัติ ดังนั้นจะเห็นได้ว่าในความเป็นจริงแล้วภาวะนี้ไม่ได้มีความยากเท่าใด เพียงแต่การจัดการของคุณหมอเองอาจจะมีความสำคัญ เพราะเมื่อไหร่ที่แบคทีเรียเหล่านี้ดื้อต่อยาปฏิชีวนะทุกกลุ่ม การติดเชื้อแบคทีเรียก็จะกลายเป็นเรื่องใหญ่ที่ไม่ใช่แค่ในวงการสัตว์เลี้ยงแต่เป็นปัญหาถึงมนุษย์ทุกคนในระดับโลกด้วยเลยทีเดียว

น.สพ.ธัชกร เลิศวรรณการ

อ้างอิงข้อมูล :

Weese J.S., Blondeau J., Boothe D., Guardabassi LG, Gumley N., Papich M., Jessen L.R., Lappin M., Rankin S., Westropp J.L. and Sykes J. 2019. International society for companion animal infectious diseases (ISCAID) guidelines for the diagnosis and management of bacterial urinary tract infections in dogs and cats. Vet J. 247 (): 8-25.

เลือกใช้ ABO ตัวไหนดี

เลือกใช้ ABO ตัวไหนดี

(How to choose ABOs)

ยาปฏิชีวนะอาจกล่าวได้ว่าเป็นอาวุธสำคัญที่ใช้ในการรักษาของสัตวแพทย์ เนื่องจากในปัจจุบันมียาให้เลือกใช้อยู่เป็นจำนวนมาก ซึ่งอาจทำให้การเลือกใช้ยามีความสับสนได้ ฉบับนี้เราจะมาพูดถึงแนวทางการใช้ยาปฏิชีวนะ ข้อควรคำนึงถึงและข้อควรระวังในการใช้ยาแต่ละชนิดทางคลินิก โดยจะรวมข้อสงสัยที่สัตวแพทย์มักพบเจอ และก่อให้เกิดความสับสนอยู่เป็นประจำ

ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ bactericidal และ bacteriostatic มีข้อแนะนำในการเลือกใช้ต่างกันอย่างไร

ยาปฏิชีวนะอาจแบ่งได้ตามลักษณะการออกฤทธิ์เป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ

  1. Bactericidal : เป็นยากลุ่มที่ออกฤทธิ์ในการทำลายเชื้อแบคทีเรียโดยตรง เหมาะกับการให้ในสัตว์ที่มีภาวะร่างกายอ่อนแอ ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายทำงานผิดปกติ เช่น ในรายสัตว์ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก มีเม็ดเลือดขาวต่ำกว่าปกติ ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ เช่น กลุ่ม β-lactams, aminoglycosides หรือ fluoroquinolones
  2. Bacteriostatic : ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ในการยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียและปล่อยให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายจัดการกับสิ่งแปลกปลอมด้วยตัวเอง ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ เช่น doxycycline หรือ azithromycin เป็นต้น
Bactericidal drug Bacteriostatic drug
β-lactams Lincomycin derivatives (clindamycin)
Aminoglycosides Macrolides (Azithromycin)
Fluoroquinolones Tetracyclines (doxycycline)
Sulfa-trimetroprim
Nitroimidazoles (metronidazole)

ตารางที่ 1 แสดงยาที่มีฤทธิ์ bactericidal และ bacteriostatic

ยาที่มีฤทธิ์เป็น bactericidal โดยเฉพาะยากลุ่ม β-lactams จะทำงานได้ดีในกรณีที่เชื้อโรคในร่างกายแบ่งตัวหรือเพิ่มจำนวนมากขึ้น ดังนั้นโดยทั่วไปเราจะไม่นิยมให้ยากลุ่มนี้ร่วมกับกลุ่ม bacteriostatic เนื่องจากอาจจะทำให้ยาออกฤทธิ์ได้ไม่เต็มที่ แต่อย่างไรก็ตามในบางกรณีที่จำเป็นต้องให้ยาร่วมกันก็สามารถทำได้แต่อาจจะทำให้ผลที่ได้เป็นลักษณะของ 1 + 1 = 1.5 ซึ่งในกรณีนี้การให้ยาจะต้องคำนึงถึงสภาพของสัตว์ป่วย และความจำเป็นที่ต้องให้เป็นกรณีๆ ไป

มีวิธีเลือกอย่างไร ว่าควรใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่มไหนกับเคสของเรา

การแบ่งยาเป็นกลุ่มที่มีผลและคุณสมบัติคล้ายคลึงกันเข้าไว้ด้วยกัน จะช่วยให้ง่ายต่อการจำคุณสมบัติและการเลือกใช้ยา ซึ่งหากเรามีความเข้าใจคุณสมบัติของยา ข้อดีและข้อเสียของยาในแต่ละกลุ่ม ก็จะทำให้เราเลือกใช้ยาแต่ละชนิดได้ง่ายขึ้น โดยยาที่นิยมใช้กันในทางคลินิกอาจแบ่งเป็นกลุ่มได้ดังนี้

  1. βlactams : ยากลุ่มนี้ได้แก่ penicillin, ampicillin, amoxycillin, cephalosporin เป็นต้น ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ได้ดีกับแบคทีเรียชนิดแกรมบวกเป็นส่วนใหญ่และแบคทีเรียแกรมลบบางชนิด โดยออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างผนังเซลล์ของแบคทีเรีย ยา cephalosporin กลุ่มใหม่ที่ออกมาสามารถออกฤทธิ์ครอบคลุมแบคทีเรียแกรมลบได้เพิ่มมากขึ้น เช่น cef-3 (ceftriaxone) หรือ cef-4 (ceftazidime) เป็นต้น แบคทีเรียบางตัวอาจสามารถสร้าง β-lactamase เพื่อทำลายโครงสร้างของยา β-lactams ได้ จึงได้มีการเพิ่มสารบางตัว เช่น clavulanic acid เพื่อไปยับยั้งไม่ให้เกิดกระบวนการทำลายดังกล่าว ยากลุ่มนี้อาจทำให้เกิดอาการท้องเสียหรืออาเจียนได้ ในทางคลินิกนิยมใช้ยาตัวนี้ในการติดเชื้อในหลายระบบ เช่น โรคผิวหนัง ทางเดินปัสสาวะ ทางเดินหายใจส่วนบน เป็นต้น เนื่องจากยาออกฤทธิ์วงกว้าง มีความปลอดภัยต่อตับและไตค่อนข้างสูง
  2. Aminoglycosides : ยาที่นิยมใช้ในทางคลินิกได้แก่ gentamycin และ amikacin โดยยาออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างโปรตีนโดยไปจับที่บริเวณ ribosome 30s ยาชนิดนี้ออกฤทธิ์ได้ดีกับแบคทีเรียแกรมลบ เนื่องจากยาอาจทำให้เกิด ototoxic และ nephrotoxic ได้ ในทางคลินิกจึงนิยมใช้กรณีที่สงสัยการติดเชื้อแกรมลบอย่างรุนแรงร่วมกับยาตัวอื่น เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการออกฤทธิ์ให้ครอบคลุมมากขึ้น และไม่นิยมใช้ติดต่อกันเป็นระยะเวลานานเกิน 7-10 วัน
  3. Fluoroquinolones : ยาในกลุ่มนี้ เช่น enrofloxacin, marbofloxacin และ orbifloxacin ยาออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง nucleic acid ที่ DNA gyrase โดยออกฤทธิ์กำจัดเชื้อแบคทีเรียได้ค่อนข้างกว้างมากทั้งแกรมบวกและลบ ปกติเราไม่แนะนำให้มีการใช้ยาตัวนี้เป็นกลุ่มแรกเพราะอาจจะทำให้เกิดการดื้อยากับกลุ่มอื่นได้ง่ายขึ้น จึงนิยมใช้ในกรณีที่มีการเพาะเชื้อร่วมด้วยเท่านั้น ผลข้างเคียงที่ควรระวัง เช่น อาจทำให้เกิดความผิดปกติของกระดูกในสัตว์ที่มีอายุน้อย ในแมวการให้ enrofloxacin ที่ขนาดสูงมากกว่า 5 มก./กก.
    เป็นระยะเวลานานอาจทำให้จอประสาทตาผิดปกติและตาบอดได้ นอกจากนี้การให้ยาร่วมกับยาบางชนิด เช่น aminophylline จะมีผลทำให้ระดับของยา aminophylline สูงกว่าปกติจึงจำเป็นต้องลดปริมาณยา aminophylline ลงร่วมด้วย ยากลุ่มนี้สามารถซึมผ่านเข้าสู่เนื้อเยื่อที่มีไขมันและออกฤทธิ์ในหลายอวัยวะได้ดี เช่น ในราย prostatitis, mastitis, pyometra เป็นต้น
  4. Nitroimidazoles : ได้แก่ metronidazole ยากลุ่มนี้นิยมใช้กันมากในรายของโรคทางเดินอาหาร เนื่องจากมีคุณสมบัติกำจัดเชื้อ anaerobic bacteria และ protozoa กลไกการออกฤทธิ์ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับการยับยั้งการสร้าง nucleic acid ในแบคทีเรีย นอกจากนี้ยังเชื่อว่ายามีคุณสมบัติ immunomodulatory effect ทำให้โรคทางเดินอาหารบางชนิดตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาชนิดนี้ค่อนข้างดี ผลข้างเคียงสำคัญที่มักพบคือ การให้ในปริมาณสูงเป็นเวลานานจะส่งผลต่อระบบประสาทและอาจทำให้เกิดความผิดปกติ cerebellovestibular sign ได้ ในทางคลินิกนิยมใช้ยาตัวนี้ในการรักษาโปรโตซัวจิอาร์เดีย หรือ anaerobic bacteria ร่วมด้วยกับยาอื่น
  5. Lincomycin derivatives : ยาที่นิยมใช้กลุ่มนี้คือ clindamycin ออกฤทธิ์ได้ดีกับแบคทีเรียแกรมบวก และ anaerobic bacteria โดยไปยับยั้งการสร้างโปรตีนที่ ribosome 50s ผลข้างเคียงที่อาจพบได้ เช่น เกิดอาการอาเจียน ท้องเสียหลังให้ยา ในทางคลินิกเรานิยมใช้ในการติดเชื้อแกรมบวกที่สงสัยว่าเป็น facultative anaerobes เช่น รายที่ติดเชื้อในช่องปาก กระดูก เป็นต้น
  6. Macrolides : ยาในกลุ่มนี้เช่น azithromycin ยาชนิดนี้ออกฤทธิ์ได้ค่อนข้างกว้างทั้งแกรมบวกและแกรมลบ โดยไปออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างโปรตีนที่ ribosome 50s ในทางคลินิกนิยมใช้ยาตัวนี้ในการรักษาโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ เนื่องจากยาชนิดนี้มีค่าครึ่งชีวิตที่ยาวนานมากในสุนัขและแมว ในทางคลินิกจึงให้ยาเพียงวันละ 1 ครั้ง นานเพียง 5-7 วัน
  7. Doxycycline : ยาชนิดนี้อยู่ในกลุ่มพวก tetracyclines โดยออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างโปรตีนที่ ribosome 30s ในทางคลินิกยาตัวนี้ใช้กันอย่างแพร่หลายมาก เนื่องจากสามารถใช้ร่วมกับการรักษาพยาธิเม็ดเลือด Ehrlichia canis หรือเป็นยาหลักที่ใช้ร่วมกับการรักษาโรคฉี่หนู (Leptospirosis) โดยยาสามารถแพร่ผ่านไปยังหลายระบบของร่างกายได้ค่อนข้างดี ออกฤทธิ์กว้างครอบคลุมแบคทีเรียแกรมบวกและลบบางชนิด ผลข้างเคียงที่มักพบคือ ทำให้เกิดการอาเจียนหลังการให้ยา

เมื่อเราทราบคุณสมบัติของยาแต่ละกลุ่ม การให้ยาตามระบบก็จะทำได้ง่ายขึ้น เช่น กรณีติดเชื้อที่ผิวหนังซึ่งส่วนใหญ่เป็นแกรมบวก ก็ควรเลือกให้ยาที่ออกฤทธิ์กับแกรมบวกได้ดีและมีความปลอดภัยสูง เนื่องจากต้องให้เป็นระยะเวลานาน เช่น กลุ่ม β-lactams เป็นต้น

การเพิ่มความถี่ของการให้ยา กับ การเพิ่มความเข้มข้นยา อันไหนได้ผลดีกว่ากัน ?

การออกฤทธิ์ของยาพอจะแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่

  1. Time dependent drug : ยากลุ่มนี้ได้แก่ยากลุ่ม β-lactams (amoxycillin, ampicillin, cephalosporin) ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์คุมแบคทีเรียได้ดีเมื่อมีการให้ยาในช่วงความถี่
    ที่เหมาะสมเพื่อให้ระดับความเข้มข้นของยามีค่ามากกว่า minimum inhibitory concentration (MIC) โดยที่การเพิ่มปริมาณยาหรือความเข้มข้นของยาไม่ได้มีผลทำให้มีการคุมแบคทีเรียได้ดีเพิ่มมากขึ้น ดังนั้นการให้ยากลุ่มนี้ในความถี่ที่เหมาะสมจึงมีความสำคัญมาก
  2. Concentration dependent : ยากลุ่มนี้ได้แก่ พวกยา aminoglycosides, fluoroquinolones, metronidazole เมื่อเพิ่มความเข้มข้นมากขึ้นจะมีผลทำให้ฤทธิ์ในการกำจัดเชื้อแบคทีเรียมีประสิทธิภาพสูงขึ้นตามไปด้วย การให้ปริมาณยาที่เหมาะสมในยากลุ่มนี้จึงมีผลกับประสิทธิภาพของยาโดยที่ความถี่ในการให้มีความสำคัญน้อยกว่า
  3. Concentration and time dependent : ในปัจจุบันมียาบางตัวที่สามารถออกฤทธิ์ได้ทั้ง time dependent และ concentration dependent เช่น clindamycin ซึ่งกรณีนี้การเพิ่มความถี่หรือการเพิ่มความเข้มข้นจะทำให้ประสิทธิภาพการกำจัดเชื้อแบคทีเรียเพิ่มมากขึ้นได้ทั้งนั้น
Time dependent drugs Concentration dependent drugs Concentration and time dependent
β-lactamห (cephalosporin, amoxycillin, ampicillin) Fluoroquinolones (enrofloxacin) Lincomycin derivatives (clindamycin)
Aminoglycoside Macrolides (azithromycin)
Metronidazole

ตารางที่ 2 แสดงถึงกลุ่มและชนิดของยาที่มีการออกฤทธิ์แบบ time dependent, concentration dependent และ concentration and time dependent

กรณีที่สงสัยว่าสัตว์ติดเชื้ออย่างรุนแรง ระหว่างที่รอผลเพาะเชื้อ เราควรจะใช้ยาเพื่อคุมการติดเชื้อแบคทีเรียกลุ่มไหน ?

ปกติแล้วในกรณีที่เราสงสัยว่าสุนัขอาจจะติดเชื้ออย่างรุนแรง โดยที่ยังไม่ทราบผลว่าเป็นเชื้อโรคชนิดใด เราจะแนะนำให้จ่ายยาที่ออกฤทธิ์วงกว้างเพื่อการคุมการติดเชื้อที่เกิดขึ้นก่อน โดยคำนึงฤทธิ์ในการควบคุมแบคทีเรียแกรมบวก แกรมลบ แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน เป็นต้น การใช้ยาอาจจะใช้เพียงชนิดเดียวหรือร่วมกันในกรณีที่สงสัยการติดเชื้อที่รุนแรง นั้นมักจะเกิดผล 1 ใน 3 อย่างต่อไปนี้ คือ

  1. Synergistic effect : เช่น การให้ยา β – lactams  ร่วมกับ aminoglycosides การให้ยาในลักษณะนี้มักจะให้ในรายที่พบสงสัยว่ามีการติดเชื้อที่รุนแรง โดยยาที่ให้จะส่งผลเท่ากับ  1 + 1 ได้มากกว่า 2
  2. Antagonistic effect : เช่น การให้ยากลุ่ม β-lactams กับกลุ่ม tetracyclines การให้ยาลักษณะนี้จะส่งผลให้ยาอีกชนิดหนึ่งออกฤทธิ์ได้ลดน้อยลงกว่าปกติ โดยจะได้ผลประมาณ 1 + 1 มากกว่า 1 แต่น้อยกว่า 2
  3. Additive effect : เช่น การให้ยากลุ่ม β-lactams 2 ชนิดเข้าด้วยกัน การให้ยาลักษณะนี้จะได้ผลคล้ายเดิมคือ 1 + 1 เท่ากับ 2 หมายความว่า ยาแต่ละตัวออกฤทธิ์กันอย่างอิสระ ไม่ได้ส่งเสริมหรือขัดขวางการทำหน้าที่ของกันและกัน อย่างไรก็ตามในทางคลินิกเราไม่ค่อยนิยมให้ยากลุ่มเดียวกันร่วมกัน เช่น การให้ imipenem ร่วมกับ cefazolin เป็นต้น

สิ่งหนึ่งที่สัตวแพทย์ทุกท่านควรระลึกไว้เสมอก็คือ ยาปฏิชีวนะสามารถควบคุมการติดเชื้อแบคทีเรียได้เท่านั้น ในกรณีที่มีการอักเสบแบบอื่นหรือเกิดจากการติดเชื้อไวรัส การให้ยาปฏิชีวนะจะช่วยได้เพียงป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อนเท่านั้น จำเป็นจะต้องให้การรักษาแบบประคับประคองอาการร่วมด้วยเพื่อให้ร่างกายแข็งแรงและสามารถกำจัดเชื้อภายในร่างกายได้เอง นอกจากนี้การให้ยาปฏิชีวนะควรเริ่มจากยาที่ไม่ได้ออกฤทธิ์รุนแรงมาก สงวนการจ่ายยาที่ออกฤทธิ์รุนแรงเอาไว้ใช้กับการติดเชื้อที่ทำ bacterial culture and sensitivity test เท่านั้น เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะดื้อยาในคลินิก ซึ่งจะทำให้ไม่ได้ผลรักษาดีเท่าที่ควร

น.สพ.ประกิจ เกาะกายสิทธิ์

Colostrum สำคัญมากกว่าที่เราคิด

Colostrum สำคัญมากกว่าที่เราคิด

ลูกสัตว์ตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ 21 วัน เป็นช่วงเวลาที่มีความเสี่ยงมากที่สุด พบว่าลูกสุนัขและแมวประมาณ 20% เสียชีวิตก่อนอายุ 21 วัน และ 70 – 90% ของการเสียชีวิต มักเกิดขึ้นในช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอด สัตว์ที่กินเนื้อเป็นอาหาร (carnivore) จะอาศัยน้ำนมเหลือง (colostrum) ที่หลั่งเฉพาะในช่วง 2 วันแรกหลังการคลอดในการดำรงชีวิต โดยเฉพาะในช่วง 3 สัปดาห์แรก ที่มีความเสี่ยงสูงดังกล่าว เนื่องจากใน colostrum มีสารอาหารและสารภูมิต้านทาน (Immunoglobulin; Ig) โดยคุณภาพของภูมิคุ้มกันที่รับมา (passive immunity) และพลังงานที่ได้จาก colostrum จะช่วยลดความเสี่ยงต่ออัตราการเสียชีวตของลูกสัตว์แรกเกิด

Colostrum เกิดขึ้นได้อย่างไร

ความแตกต่างของ colostrum กับน้ำนมปกติในสุนัข คือ สัดส่วนของชนิด Immunoglobulin โดยcolostrumจะมีปริมาณ IgG 60% IgA 35-40% และ IgM 5% ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อลูกสัตว์แรกเกิด โดยเป็นภูมิคุ้มกันเหลักในช่วง 3-6 สัปดาห์แรกของชีวิต IgG มีหน้าที่เป็นภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย ส่วน IgA และ IgM เป็นภูมิคุ้มกันเฉพาะที่ โดยความเข้มข้นของ IgG ที่สูงนั้นมาจาก IgG ในกระแสเลือดของแม่สุนัขจับกับตัวรับจำเพาะที่เซลล์เต้านม และสะสมอยู่ภายในเนื้อเยื่อเต้านมในช่วงสัปดาห์สุดท้ายของการตั้งครรภ์

เมื่อถึงเวลาเลี้ยงลูกหลังคลอด ปริมาณ IgG จะออกมามากในครั้งแรกของการหลั่งของน้ำนม และลดลงอย่างรวดเร็วถึง 50% ภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมง นอกจากนี้ จะมีเพียง 40% ของ Ig ในนมน้ำเหลืองเท่านั้นที่สามารถดูดซึมผ่านทางเดินอาหารเข้าสู่กระแสเลือดของลูกสุนัขได้ และการดูดซึมจะค่อยๆ ลดลงจนถึง 12 – 16 ชั่วโมงหลังคลอด ที่ช่องว่างระหว่างผนังลำไส้ (intestinal barrier) ของลูกสุนัขจะปิดทั้งหมด หรือที่เรียกว่า timing of the intestinal barrier closure ดังนั้นการได้รับน้ำนมตั้งแต่แรกเกิดจึงมีความจำเป็น เพื่อที่ลูกสัตว์จะได้รับภูมิคุ้มกันอย่างเพียงพอ โดยระดับของภูมิคุ้มกันในลูกสุนัขอายุ 2 วัน คือควรมี IgG ในกระแสเลือดไม่ต่ำกว่า 2.3 กรัม/ลิตร

ลูกสุนัขควรได้รับนมน้ำเหลืองมากเท่าไรถึงจะพอ

ปริมาณ colostrum เฉลี่ยที่ลูกสุนัขควรได้รับเพื่อให้ได้ระดับภูมิคุ้มกันขั้นต่ำดังกล่าว คือ 1.3 มล. ต่อลูกสุนัขน้ำหนัก 100 กรัม ภายใน 8 ชั่วโมงหลังคลอด ส่วนค่าเฉลี่ยของปริมาณ colostrum ที่ควรได้รับเพื่อให้ได้พลังงานที่เพียงพอนั้นมีปริมาณมากกว่า คือ 12 มล. ต่อลูกสุนัขน้ำหนัก 100 กรัม ต่อวัน (พลังงานที่ลูกสุนัขต้องการ คือ 212 กิโลแคลอรี/กก./วัน, กรณี colostrum ให้พลังงาน 1,800 กิโลแคลอรี/ลิตร) ทั้งนี้ขึ้นกับความแตกต่างของ colostrum ในแม่สุนัขแต่ละตัว นอกจากนี้ความเข้มข้นของ IgG ในองค์ประกอบของ colostrum ยังแตกต่างกันระหว่างแม่สุนัขแต่ละตัว และแตกต่างระหว่างเต้านมแต่ละตำแหน่งอีกด้วย นั่นก็เพราะ IgG ไม่ได้ถูกสร้างจากเนื้อเยื่อเต้านม แต่เป็นเพียงการเข้ามาสะสมจนกระทั่งสิ้นสุดการตั้งครรภ์

ในช่วงเริ่มต้นของการให้นม แม่สุนัขจะมีปริมาณการผลิตน้ำนมต่ำ แต่จะเพิ่มมากขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังคลอด ด้วยเหตุนี้ colostrumในช่วงต้นจึงมีความเข้มข้นของระดับภูมิคุ้มกันมาก และจะค่อยๆ เจือจางลงเมื่อมีการผลิตน้ำนมมากขึ้น ดังนั้นลูกสุนัขที่คลอดเป็นลำดับท้ายๆ ของครอก จากแม่ที่ใช้ระยะเวลาคลอดนาน อาจพบว่าลูกสุนัขได้รับ colostrum ที่มีความเข้มข้นของภูมิคุ้มกันต่ำ เนื่องจากลูกสุนัขที่คลอดออกมาเป็นตัวแรกๆ เริ่มดูดนมไปก่อน จึงทำให้บางเต้านมได้มีการขับน้ำนมออกไปบางส่วนแล้ว ทำให้ปริมาณ IgG ลดลงก่อนที่ตัวอื่นๆ จะคลอด หรือเริ่มดูดนม

บทบาทของ colostrum

แม้ว่าช่องว่างผนังลำไส้ (intestinal barrier) ของลูกสุนัขจะปิดไปแล้ว แต่ทั้ง IgG และ IgA ใน colostrum ก็ยังคงมีส่วนร่วมในระบบภูมิคุ้มกันเฉพาะที่ (local immunity) ของทางเดินอาหาร โดยการดักจับสิ่งแปลกปลอม ทำหน้าที่ส่งสัญญาณให้แก่เม็ดเลือดขาวเช่นเดียวกับ antigen presenting cell นอกจากนี้ใน colostrum ยังประกอบด้วยฮอร์โมนที่มีความสำคัญ เช่น cortisol, insulin, growth hormone และ growth factors อีกหลายชนิด ล้วนแต่มีความเกี่ยวข้องกับพัฒนาการและการเจริญของอวัยวะต่างๆ ได้แก่ ทางเดินอาหาร ตับ ตับอ่อน และต่อมไทรอยด์ ซึ่งมีผลต่อการเพิ่มการดูดซึมสารอาหารและการเผาผลาญของลูกสัตว์ต่อไปในอนาคต

อย่างไรก็ตาม กรณีที่ลูกสุนัขได้รับน้ำนมหรือ colostrum ไม่เพียงพอ มีรายงานการศึกษาเกี่ยวกับอาหารเสริมภูมิคุ้มกันสูง (hyperimmune supplement) เพื่อช่วยเสริมให้ลูกสุนัขได้รับภูมิคุ้มกันและมีสุขภาพดี ได้แก่ การเก็บแช่แข็ง colostrum (colostrum banking) ของแม่สุนัขที่อยู่ในครอกเดียวกัน ซึ่งเป็นทางออกที่ดีที่สุดในการทดแทน colostrum ให้กับลูกสุนัขแรกคลอด การเสริมด้วยเซรั่มของสุนัข และการเสริมผงไข่ภูมิคุ้มกันสูง (hyperimmune egg powder) จากแม่ไก่ที่ได้รับการทำวัคซีน Canine parvovirus type 2 (CPV2) เชื้อแบคทีเรีย E.coli หรือ Salmonella spp. เป็นต้น แม้ว่าอาหารเสริมเหล่านี้จะไม่ได้ส่งผลต่อระดับภูมิคุ้มกัน IgG โดยตรง แต่ก็มีสารอาหารและพลังงาน ทั้งยังมีผลต่อการเจริญเติบโต เสริมการทำงานของทางเดินอาหาร เพิ่มปริมาณแบคทีเรียในลำไส้ (intestinal microbiota) และสามารถป้องกันการติดเชื้อในทางเดินอาหารได้

สพ.ญ.ปลิดา กุลจรัสวัฒนะ

อ้างอิงข้อมูล:

S Chastant-Maillard, L Freyburger, E Marcheteau3, S Thoumire, JF Ravier6 and K Reynaud. Timing of the Intestinal Barrier Closure in Puppies. 2012. Reprod Dom Anim 47 (Suppl. 6): 190–193.

S Chastant-Maillard, C Aggouni, A Albaret, A Fournier, H Mila. Canine and feline colostrum. 2017. Reprod Dom Anim 52 (Suppl. 2): 148–152.

Hanna Mila, Alexandre Feugier, Aurelien Grellet, Jennifer Anne, Milene Gonnier, Maelys Martin, Lisa Rossig, Sylvie Chastant-Maillard. Immunoglobulin G concentration in canine colostrum: Evaluation and Variability. 2015. Journal of Reproductive Immunology (112): 24–28.

H Mila, A Grellet, C Mariani, A Feugier, B Guard, J Suchodolski, J Steiner, S Chastant-Maillard. Natural and artificial hyperimmune solutions: Impact on health in puppies. 2017. Reprod Dom Anim 52 (Suppl. 2): 163–169.